东方财通商业健康保险的下一程：不争存量，补位医保

“近年来，科技革命迅猛推进，人口结构深度调整，医保体系提质、扩面，三重因素叠加，正在重塑商业健康保险发展的底层逻辑，行业进入转型升级的关键窗口期。”近日，在2026全生命周期健康创新发展论坛上，原银保监会副主席黄洪说。

在黄洪看来，商保未来的发展方向，不在于与基本医保争存量，而在于补短板、填空白、提质量；不在于简单卖保单，而在于把健康管理写进产品、把服务闭环跑通、把产业生态打通。唯有主动识变、应变、求变，商保才能在多层次医疗保障体系中行稳致远。

三重变量重塑商保底层逻辑

黄洪认为，当前，商保面临的外部环境、风险逻辑和市场格局都在发生系统性变革。

首先，商保过去的经营根基建立在疾病高发、难预判、难根治、高赔付的传统风险定价逻辑之上，行业依托历史发病概率、重疾致死率、常规医疗投入数据，搭建精算模型，形成了相对稳定的经营模式。但随着基因测序、精准靶向治疗、慢病干预等技术普及，许多疑难重症、遗传性疾病、长期慢性病逐步可预防、可干预、可治愈。疾病风险从“不可控的随机风险”转向“可提前预判、主动管控的可控风险”，传统静态精算定价模式失效，历史赔付数据参考价值下降。同时，基因检测民用化带来精准逆选择问题，高风险人群精准投保、低风险人群投保意愿弱化，客户风险结构失衡，传统赔付型产品市场价值持续弱化。

其次，人口结构变化也在冲击着传统战略定位。老年人口、少儿群体、慢病带病群体规模不断扩大，健康保障需求呈现分层化、多元化、长期化特征。但行业长期聚焦低风险、低赔付的健康人群，产品设计、核保规则、投保门槛多围绕健康人群设置，对高龄老人、慢病患者、失能人群、特殊少儿群体包容不够。老年人长期护理、慢病续治、康复疗养刚需难以保障，少儿罕见病、发育康复等特色需求也缺乏对应产品，既造成同质化内卷，也与全民健康保障导向脱节。

最后，医保制度完善倒逼行业经营模式转型。基本医保持续提质、扩面、增效，报销比例提升、保障范围扩大，对主打基础住院报销、普通医疗费用补偿的同质化商保形成挤压。

黄洪强调，基本医保“保基本、兜底线、广覆盖”的定位，决定了其难以兼顾高品质、个性化、特殊化需求；医保无法覆盖的创新特效药、高端诊疗、特需康复、长期护理、罕见病治疗等领域，正是商保的核心阵地。医保体系完善不是替代商保，而是倒逼商保告别低端竞争、实现专业升级。

以创新药为锚点助力多层次保障

这一见解得到了复星国际联席CEO陈启宇的认同，他认为，商保在健康中国建设中要发挥重要的链接作用，要与基本医保共同构建更加完善、可持续的多层次医疗保障体系，其中，一个重要的锚点就是创新药。

从保险公司角度来说，陈启宇认为，当前，国内以仿制药、基础医疗为主的市场，正在向创新药、高端医疗、健康管理方向转型。“在这个过程中，商保如果能承接住，就是巨大的机遇；承接不住，就会被边缘化。”他说。

从创新药企来说，陈启宇表示，以2025年数据为例，中国创新药市场规模521亿美元，美国4470亿美元，尽管两者之间巨大差距的形成原因是多元的，但和支付结构密切相关。在中国的医疗支付体系中（2023年），基本医保占65%，商保占7%，个人支付占28%；而在同期美国的医疗支付体系中，政府医保占33%，商保占56%，个人支付占11%。

陈启宇认为，创新药企业投入数十亿元、十几年研发出来的好药，如果一味地千军万马只为进入“医保目录”一座独木桥，上市即压价，那么，药企可能面临回报率低、没有动力继续研发的困境。

“创新药上市以后，合理的市场路径是先进入商保，以优价先服务一部分人群，通过商保培育5年、6年，市场进一步成熟，再进入‘医保目录’进行评价。”他说。

为此，陈启宇建议，药企必须主动参与到支付体系的构建中，主动跟商保对话、衔接，让商保支持创新药的临床应用，尤其是在医保以外形成良性的应用场景。

黄洪也表示，商保要聚焦补齐医保保障的短板。精准锚定“医保保基本、商保做补充”的发展定位，主动退出与基本医保高度重叠的基础医疗报销赛道，聚焦医保未覆盖领域精准发力，重点围绕医保目录外创新药、高端医疗器械、重症罕见病等特色治疗、私立高品质就医、跨境医疗、大病康复、长期护理、收入损失补偿等群众刚需缺口，开发高价值、差异化、专业化的健康保险产品，延伸保障链条，提升保障品质，与基本医保形成互补、协同增效的多层次保障格局。

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